HIPERLIPIDEMIA

HIPERLIPIDEMIA

1.                  DEFENISI

A.            Pengertian

Hiperlipidemia adalah suatu kondisi  kadar lipid darah yang melebihi kadar normalnya. Hiperlipidemia disebut juga peningkatan lemak dalam darah dan karena sering disertai peningkatan beberapa fraksi lipoprotein, disebut juga hiperlipoproteinemia. Hiperlipidemik dapat berupa hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia (Kumalasari, 2005).

Lemak (disebut juga lipid) adalah zat yang kaya energi, yang berfungsi sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari makanan atau dibentuk di dalam tubuh, terutama di hati dan bisa disimpan di dalam sel-sel lemak untuk digunakan di kemudian hari. Sel-sel lemak juga melindungi tubuh dari dingin dan membantu melindungi tubuh terhadap cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput sel, selubung saraf yang membungkus sel-sel saraf serta empedu. Dua lemak utama dalam darah adalah kolesterol dan trigliserida. Lemak mengikat dirinya pada protein tertentu sehingga bisa larut dalam darah; gabungan antara lemak dan protein ini disebut lipoprotein. Lipoprotein yang utama adalah :

1. Kilomikron
2. VLDL(Very Low Density Lipoproteins)
3. LDL (Low Density Lipoproteins)
4. HDL(High Density Lipoproteins)

B.            Sintesis dan metabolisme

1.    Kilomikron

Kilomikron adalah lipoprotein yang paling besar, dibentuk di usus dan membawa trigliserida yang berasal dari makanan. Beberapa ester kolestril juga terdapat pada kilomikron. Kilomikron melewati duktus toraksikus ke aliran darah. Trigliserida dikeluarkan dari kilomikron pada jaringan ekstrahepatis melalui suatu jalur yang berhubungan dengan VLDL yang mencakup hidrolisi oleh sistem lipase lipoprotein (LPL), suatu penurunan progresif pada diameter partikel terjadi ketika trigliserida di dalam inti tersebut dikosongkan. Lipid permukaan , yakni apo-A-1, apo-A-II, dan apo-C, ditransfer ke dalam hepatosit.

2.    Lipoportein berdensitas sangat rendah (VLDL)

Hati mensekresikan VLDL yang berfungsi sebagai sarana untuk mengekspor trigliserida ke jaringan perifer. VLDL mengandung Apo-B-100 dan Apo-C. trigliserida VLDL dihidrolisis oleh lipase lipoprotein menghasilkan asam lemak bebas untuk disimpan didalam jaringan seperti di otot jantung dan otot rangka. Hasil dari deplesi trigliserida menghasilkan sisa yang disebut lipoprotein berdensitas menengah (IDL). Partikel LDL mengalami endositosis secara langsung oleh hati, sisa HDL dikonversi menjadi LDL dengan menghilangkan trigliserida yang diperantaraioleh lipase hati. Proses tersebut menjelaskan fenomena klinis pergeseran beta (beta shift). Peningkatan VLDL dalam plasma dapat disebabkan karena peningkatan sekresi precursor VLDL dan juga penurunan katabolisme LDL.

3.    Lipoprotein berdensitas rendah (LDL)

Katabolisme LDL terutama terjadi didalam hepatosit dan dalam sebagian besar sel bernukleus melibatkan endositosis yang diperantarai oleh reseptor berafinitas tinggi. Ester kolesteril dari inti LDL kemudian dihidrolisis, yang menghasilkan kolesterol bebas untuk sintesis membrane sel. Ses-sel juga mendapatkan kolesterol dari sintesis de-novo melalui suatu jalur yang melibatkan pembentukan asam mevalonat yang dikatalisis oleh HMG koA reduktase. Hati memainkan peran utama dalam pengolahan kolesterol tubuh. Tidak seperti sel lainnya, hepatosit mampu mengeliminasi kolesterol dari tubuh melalui sekresi kolesterol dalam empedu dan mengkonversikan kolesterol menjadi asam empedu yang juga disekresikan dalam empedu.

4.    Lipoprotein Berdensitas Tinggi (HDL)

Apolipoprotein disekresi oleh hati dan usus. Sebagian besar lipid dari permukaan satu lapis kilomikron dan VLDL selama liposis. HDL juga mendapatkan kolesterol dari jaringan perifer dari suatu jalur yang melindungi homeostasis kolesterol sel. HDL juga dapat membawa ester kolestril langsung ke hati melalui suatu reseptor pengait/ docking (reseptor scavenger, SR-BI) yang tidak melakukan endositosis terhadap lipoprotein (Bertram, Katzung).

Tabel 1. Komposisi Lipoprotein dari Subjek Normal (dipiro, 2005)

			Komposisi berat (% b/b)
			Kolesterol
Kelas Lipoprotein	Range density (g/mL)	Diameter  (nm)	Protein	trigliserida	bebas	ester	Fosfolipid
kilomikron	<0.94	75-1200	1-2	80-95	1-3	2-4	3-9
VLDL	0.94-1.006	30-80	6-10	55-80	4-8	16-22	10-20
LDL	1.006-1.063	18-25	18-22	5-15	6-8	45-50	18-24
HDL	1.063-1.21	5-12	45-55	5—10	3-5	15-20	20-30

Setiap jenis lipoprotein memiliki fungsi yang berbeda dan dipecah serta dibuang dengan cara yang sedikit berbeda. Misalnya, kilomikron berasal dari usus dan membawa lemak jenis tertentu yang telah dicerna dari usus ke dalam aliran darah. Serangkaian enzim kemudian mengambil lemak dari kilomikron yang digunakan sebagai energi atau untuk disimpan di dalam sel-sel lemak. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa (yang lemaknya telah diambil) dibuang dari aliran darah oleh hati. Tubuh mengatur kadar lipoprotein melalui beberapa cara :

1.    Mengurangi pembentukan lipoprotein dan mengurangi jumlah lipoprotein yang    masuk ke dalam darah.

2.    Meningkatkan atau menurunkan kecepatan pembuangan lipoprotein dari dalam darah.

Kadar lemak yang abnormal dalam sirkulasi darah (terutama kolesterol) bisa menyebabkan masalah jangka panjang. Resiko terjadinya aterosklerosis dan penyakit arteri koroner atau penyakit arteri karotis meningkat pada seseorang yang memiliki kadar kolesterol total yang tinggi. Kadar kolesterol rendah biasanya lebih baik dibandingkan dengan kadar kolesterol yang tinggi, tetapi kadar yang terlalu rendah juga tidak baik. Kadar kolesterol total yang ideal adalah 140-200 mg/dL atau kurang. Jika kadar kolesterol total mendekati 300 mg/dL, maka resiko terjadinya serangan jantung adalah lebih dari 2 kali.

Tidak semua kolesterol meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung. Kolesterol yang dibawa oleh LDL (disebut juga kolesterol jahat) menyebabkan meningkatnya resiko; kolesterol yang dibawa oleh HDL (disebut juga kolesterolbaik) menyebabkan menurunnya resiko dan menguntungkan. Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan kadar kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus meliputi lebih dari 25 % dari kadar kolesterol total. Sebagai faktor resiko dari penyakit jantung atau stroke, kadar kolesterol total tidak terlalu penting dibandingkan dengan perbandingan kolesterol total dengan kolesterol HDL atau perbandingan kolesterol LDL dengan kolesterol HDL. Apakah kadar trigliserida yang tinggi meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung atau stroke, masih belum jelas. Kadar trigliserida darah diatas 250 mg/dL dianggap abnormal, tetapi kadar yang tinggi ini tidak selalu meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis maupun penyakit arteri koroner. Kadar trigliserid yang sangat tinggi (sampai lebih dari 800 mg/dL) bisa menyebabkan pankreatitis.

C.            Klasifikasi Hiperlipidemia

Hiperlipidemia herediter ( hiperlipoproteinemia) adalah kadar kolseterol dan trigliserida yang sangat tinggi, yang sifatnya diturunkan. Hiperlipidemia herediter mempengaruhi system tubuh dalam fungsi metabolisme dan membuang lemak (Balai Informasi Tekhnologi Lipi, 2009). Terdapat 5 jenis hiperlipoproteinemia yang masing-masing memiliki gambaran lemak darah serta resiko yang berbeda :

1.    Hiperlipoproteinemia tipe I

Disebut juga hiperkilomikronemia familial, merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi dan ditemukan pada saat lahir. Dimana tubuh penderita tidak mampu membuang kilomikron dari dalam darah. Anak-anak dan dewasa muda dengan kelainan ini mengalami serangan berulang dari nyeri perut. Hati dan limpa membesar, pada kulitnya terdapat pertumbuhan lemak berwarna  kuning pink (xantoma eruptif). Pemeriksaan darah menunjukkan kadar trigliserida yang sangat tinggi. Penyakit ini tidak menyebabkan terjadi aterosklerosis tetapi bisa menyebabkan pankreatitis, yang bisa berakibat fatal Penderita diharuskan menghindari semua jenis lemak (baik lemah jenuh, lemak tak jenuh maupun lemak tak jenuh ganda).

2.    Hiperlipoproteinemia tipe II

Disebut juga hiperkolesterolemia familial, merupakan suatu penyakit keturunan yang mempercepat terjadinya aterosklerosis dan kematian dini, biasanya karena serangan jantung. Kadar kolesterol LDLnya tinggi. Endapan lemak membentuk pertumbuhan xantoma di dalam tendon dan kulit. 1 diantara 6 pria penderita penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 40 tahun dan 2 diantara 3 pria penderita penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 60 tahun. Penderita wanita juga memiliki resiko, tetapi terjadinya lebih lambat. 1 dari 2 wanita penderita penyakit ini akan mengalami serangan jantung pada usia 55 tahun. Orang yang memiliki 2 gen dari penyakit ini (jarang terjadi) bisa memiliki kadar kolesterol total sampai 500-1200 mg/dL dan seringkali meninggal karena penyakit arteri koroner pada masa kanak-kanak. Tujuan pengobatan adalah untuk menghindari faktor resiko, seperti merokok, dan obesitas, serta mengurangi kadar kolesterol darah dengan mengkonsumsi obat-obatan. Penderita diharuskan menjalani diet rendah lemak atau tanpa lemak, terutama lemak jenuh dan kolesterol serta melakukan olah raga secara teratur. Menambahkan bekatul gandum pada makanan akan membantu mengikat lemak di usus. Seringkali diperlukan obat penurun lemak.

3.    Hiperlipoproteinemia tipe III

Merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi, yang menyebabkan tingginya kadar kolesterol VLDL dan trigliserida. Pada penderita pria, tampak pertumbuhan lemak di kulit pada masa dewasa awal. Pada penderita wanita, pertumbuhan lemak ini baru muncul 10-15 tahun kemudian. Baik pada pria maupun wanita, jika penderitanya mengalami obesitas, maka pertumbuhan lemak akan muncul lebih awal. Pada usia pertengahan, aterosklerosis seringkali menyumbat arteri dan mengurangi aliran darah ke tungkai. Pemeriksaan darah menunjukkan tingginya kadar kolesterol total dan trigliserida. Kolesterol terutama terdiri dari VLDL. Penderita seringkali mengalami diabetes ringan dan peningkatan kadar asam urat dalam darah. Pengobatannya meliputi pencapaian dan pemeliharaan berat badan ideal serta mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh. Biasanya diperlukan obat penurun kadar lemak. Kadar lemak hampir selalu dapat diturunkan sampai normal, sehingga memperlambat terjadinya aterosklerosis.

4.    Hiperlipoproteinemia tipe IV

Merupakan penyakit umum yang sering menyerang beberapa anggota keluarga dan menyebabkan tingginya kadar trigliserida. Penyakit ini bisa meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis. Penderita seringkali mengalami kelebihan berat badan dan diabetes ringan. Penderita dianjurkan untuk mengurangi berat badan, mengendalikan diabetes dan menghindari alkohol. Bisa diberikan obat penurun kadar lemak darah.

5.    Hiperlipoproteinemia tipe V

Merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi, dimana tubuh tidak mampu memetabolisme dan membuang kelebihan trigliserida sebagaimana mestinya. Selain diturunkan, penyakit ini juga bisa terjadi akibat :

a.    Penyalahgunaan alkohol

b.    Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik

c.    Gagal ginjal

d.   Makan setelah menjalani puasa selama beberapa waktu.

Jika diturunkan, biasanya penyakit ini muncul pada masa dewasa awal. Ditemukan sejumlah besar pertumbuhan lemak (xantoma) di kulit, pembesaran hati dan limpa serta nyeri perut. Biasanya terjadi diabetes ringan dan peningkatan asam urat. Banyak penderita yang mengalami kelebihan berat badan. Komplikasi utamanya adalah pankreatitis, yang seringkali terjadi setelah penderita makan lemak dan bisa berakibat fatal. Pengobatannya berupa penurunan berat badan, menghindari lemak dalam makanan dan menghindari alkohol. Bisa diberikan obat penurun kadar lemak.(http://www.medicastore.com).

Tabel 2. Klasifikasi Hiperproteinuremia menurut Fredrickson-Levy-Less

Tipe	Evaluasi Lipoprotein
I	Kilomikron
IIa	LDL
IIb	LDL + VLDL
III	IDL (LD1)
IV	VLDL
V	VLDL + kilomikron

LDL=low density protein

VLDL = very low density protein

IDL = intermediate-density protein

1.         Tipe I

Tipe I, sangat jarang, dikarakteristik dengan tingginya kilomikron dan trigliserida di dalam darah. Tipe ini merupakan penyakit genetik karena kekurangan enzim lipoprotein lipase atau apo C-II yang merupakan kofaktor untuk aktivitas enzim LPL, sehingga menyebabkan ketidakmampuan pembersihan kilomikron dan VLDL trigliserida dari darah secara efektif.

2.         Tipe II

Tipe ini ditandai dengan peningkatan LDL yang dapat merupakan kondisi awal (primer) ataupun kelanjutan (sekunder) dari kondisi hiperlipidemia lainnya. Hiperlipoprotein primer disebabkan oleh beberapa kondisi genetik, sedangkan hiperlipoprotein sekunder dapat disebabkan oleh endokrinopati (hipotiroid, hipopituitari, diabetes melitus) dan biasanya dapat pulih dengan terapi hormon.

3.         Tipe II terdiri atas 2 tipe yaitu hiperlipidemia tipe IIa dan IIb :

a)    Tipe IIa, ditandai dengan tingginya kadar LDL di dalam darah tapi kadar VLDLnya normal. Tipe ini dapat disebabkan beberapa kondisi genetik yaitu hiperkolesterol familial,defectiv e apolipoprotein B familial, hiperkolesterolemia poligenik.

b)   Tipe IIb, ditandai dengan tingginya kadar LDL dan VLDL, kolesteroldan trigliserida dalam darah. Tipe ini disebut kombinasi hiperlipidemia familial. Penyakit ini disebabkan karena meningkatnya produksi hepatik Apo B (merupakan protein utama pada LDL dan VLDL). Xanthoma pada tipe ini jarang terjadi, tetapi tipe ini ditandai dengan predisposisi CAD (Coronary ArteryDisease) prematur.

4.         Tipe III

Karakteristiknya yaitu meningkatnya kadar IDL dan VLDL remnant. Tipe ini terkait dengan abnormalitas pada Apo E (merupakan petanda pengenalan oleh reseptor -reseptor sel hati untuk menghilangkan kilomikron remnant) dan ketidaksempurnaan konversi VLDL dalam plasma dan terjadi peningkatan kadar IDL. Kondisi ini dapat pula terjadi pada hipotiroidisme. Gangguan ini terjadi lebih awal pada pria dibandingkan pada wanita. Abnormalitas pada toleransi glukosa dan hiperurikemia dapat terjadi.

5.         Tipe IV

Karakteristiknya yaitu peningkatan kadar trigliserida plasma yang terkandung di dalam VLDL dan kemungkinan akan berkembang menjadi aterosklerosis. Kondisi berhubungan dengan abnormalitas toleransi glukosa ( resisten insulin) dan obesitas. Kadar kolesterol total normal atau meningkat sedangkan kadar HDL rendah.

6.         Tipe V

Karakteristiknya terjadi peningkatan kadar VLDL dan kilomikron sehingga dapat disebut sebagai hipertrigliseridemia. Kadar lipoproteinlipase umumnya normal. Tipe ini merupakan gangguan yang jarang terjadi. Penyebabnya terkadang dipengaruhi faktor keluarga, terkait dengan ketidaksempurnaan pembersihan trigliserida eksogen maupun endogen yang tidak sempurna dapat dan ancaman resiko pancreatitis seumur hidup. Pada beberapa pasien dapat diakibatkan alkohol dan diabetes.

D.            Hiperlipidemia Sekunder

Hiperlipidemia sekunder merupakan gangguan yang disebabkan oleh faktor tertentu seperti penyakit dan obat-obatan. Beberapa jenis penyakit penyebab hiperlipidemia :

1.    Diabetus melitus

Penderita NIDDM umumnya akan menyebabkan terjadinya hipertrigliseridemia. Penyebabnya pada glukosa darah tinggi akan menginduksi sintesis kolesterol dan glukosa akan dimetabolisme menjadi Acetyl Co A. Acetyl Co A ini merupakan prekusor utama dalam biosintesis kolesterol. Sehingga akan menyebabkan produksi VLDL-trigliserida yang berlebihan oleh hati dan adanya pengurangan proses lipolisis pada lipoprotein yang kaya trigliserida.

2.    Hipotiroidisme

Pengaruh hipotiroidisme pada metabolisme lipoprotein adalah peningkatan kadar kolesterol-LDL yang diakibatkan oleh penekanan metabolik pada reseptor LDL, sehingga kadar-LDL akan meningkat antara 180-250 mg/dL. Di samping itu, bila penderita ini menjadi gemuk kaqrena kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer, maka kelebihan kalori ini akan merangsang hati untuk meningkatkan produksi VLDL-trigliserida dan menyebabakan peningkatan kadar trigliserida juga.

3.    Sindrom nefrotik

Sindrom nefrotik akan menyebabkan terjadinya hiperkolesterolemia. Hal ini diakibatkan oleh adanya hipoalbuminemia yang akan merangsang hati untuk memproduksi lipoprotein berlebih.

4.    Gangguan hati

Sirosis empedu primer dan obstruksi empedu ekstra hepatik dapat menyebabakan hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar fosfolipid plasma yang berhubungan dengan abnormalitas lipoprotein, kerusakan hati yang parah dapat menyebabakan penurunan kadar kolesterol dan trigliserida. Hepatitis akut juga dapat menyebabkan kenaikan kadar VLDL dan kerusakan formasi LCAT.

5.    Obesitas

Pada orang yang obesitas, karena kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer akan meyebabkan kelebihan kalori yang dapat merangsang hati untuk menungkatkan produksi VLDL-trigliserida dan peningkatan trigliserida.

Tabel 3. Penyebab Hiperlipidemia Sekunder (ATP III, 2002)

	Penyebab
	penyakit	Obat-obatan
Hiperkolesterolemia	Hipotiroidisme, penyakit hati obstruktif, sindrom nefrotik, anorexia nervosa, intermiten porphyria akut	Progestin, diuretik tiazid, glukokortikoid, β-bloker, isotretionin, inhibitor protease,siklosforin, mirtazapin, sirolimus
Hipertrigliseridemia	Obesitas, diabetes melitus, lipodystrophy, sepsis, kehamilan, hepatitis akut, lupus erythematosis sistemik. Monoklonal gammathophy: multiple myeloma, lymphoma	Alkohol, estrogen, isotretionin, β-bloker, glukokortikoid, resin asam empedu, tiazid, asparaginase, interperon, antijamur golongan Azol, mirtazopin, steroid anabolik, sirolimus, bexaroten
HDL rendah	Obesitas, malnutrisi	Non-ISA β-bloker, steroid anabolik, probukol, isotretionin, progestin

E.             Gejala

1.         Sakit dada

2.         Jantung berdebar

3.         Berkeringat

4.         Cemas

5.         Nafas pendek

6.         Hilangnya kesadaran atau kesulitan berbicara atau bergerak

7.         Sakit abdominal

8.         Kematian mendadak

2. Patofisiologi hiperlipidemia

Kolesterol adalah suatu jenis lemak yang ada dalam tubuh dan dibagi menjadi LDL, HDL, Total kolesterol dan Trigliserida dari hati, kolesterol di angkut oleh lipoprotein yang bernama LDL( Low Density Lipoprotein) untuk dibawa ke sel-sel tubuh yang memerlukan, termasuk ke sel otot jantung, otak dan lain-lain agar dapat berfungsi sebagaimana mestinya.

HDL (High Densiy Lippoprotein) adalah bentuk Lipoprotein yang memlliki komponen kolesterol paling sedikit. Dibentuk di usus dan hati, HDL ini akan menyerap kolesterol bebas dari pembuluh darah, atau bagian tubuh lain seperti sel makrofag, kemudian membawanya ke hati. VLDL (Very Low Density Lipoprotein) adalah Lipoprotein yang dibentuk di hati yang kemudian akan diubah di pembuluh darah menjadi LDL (Low Density Lipoprotein). Bentuk Lipoprotein ini memiliki kolesterol paling banyak dan akan membawa kolesterol tersebut ke jaringan seperti dinding pembuluh darah (Jeffry Tenggara, 2008).

Kelebihan kolesterol akan diangkat kembali oleh lipoprotein yang disebut HDL (High Density Lipoprotein) untuk dibawa kembali ke hati yang selanjutnya akan diuraikan lalu dibuang ke dalam kantung empedu sebagai asam (cairan) empedu. LDL mengandung lebih banyak lemak dari pada HDL sehingga ia akan mengambang di dalam darah. Protein utama yang membentuk LDL adalah Apo-B (Apolipoprotein-B). LDL dianggap sebagai lemak yang “jahat” karena dapat menyebabkan penempelan kolesterol di dinding pembuluh darah.

Sebaliknya, HDL disebut sebagai lemak yang “baik” karena dalam operasinya ia membersihkan kelebihan kolesterol dari dinding pembuluh darah dengan mengangkutnya kembali ke hati. Protein utama yang membentuk HDL Apo-a (Apolipoprotein-A). HDL ini mempunyai kandungan lemak lebih sedikit dan mempunyai kepadatan tinggi sehingga lebih berat.

Konsentrasi kolesterol pada HDL dan LDL atau VLDL lipoprotein adalah prediktor kuat untuk penyakit jantung koroner. HDL fungsional menawarkan perlindungan dengan cara memindahkan kolesterol dari sel dan atheroma. Konsentrasi tinggi dari LDL dan konsentrasi rendah dari HDL fungsional sangat terkait dengan penyakit kardiovaskuler karena beresiko tinggi terkena ateroklerosis. Keseimbangan antara HDL dan LDL semata-mata ditentukan secara genetikal, tetapi dapat diubah dengan pengobatan, pemilihan makanan dan faktor lainnya (Anonim, 2008).

Tabel 4. Klasifikasi kolesterol total, LDL, HDL dan trigliserida

Jenis Kolesterol	Nilai
Kolesterol  total Diinginkan Cukup tinggi Tinggi	< 200 mg/dL 200-239 mg/dL ≥ 240 mg/dL
Kolesterol LDL Optimal Jauh atau diatas optimal Cukup tinggi Tinggi Sangat tinggi	<100 mg/dL 100-129 130-159 160-189 ≥190
Kolesterol HDL Rendah Tinggi	<40 mg/dL ≥60 mg/dL
Trigliserida Normal Cukup tinggi Tinggi Sangat tinggi	<150 mg/dL 150-199 mg/dL 200-499 mg/dL ≥500 mg/dL

Seperti yang telah disebutkan diatas lipid memiliki banyak manfaat bagi tubuh. Namun, apabila terjadi keadaan hiperlipidemia, akan menyebabkan kelainan metabolism lipid. Kelainan metabolism lipid pada keadaan hiperlipidemia dapat terjadi pada tapak–tapak produksi atau penggunaan lipoprotein yang menyebabkan keadaan hipolipoproteinemia atau hiperlipoproteinemia (Murrey, 2003).